8. Vergissen is menselijk

 

Vergissen

Een bekende uitspraak is: "Vergissen is menselijk". Vergissen is kennelijk iets wat bij ons mensen hoort en wat veelvuldig voor komt. Het feit dat mensen zich vergissen heeft drie oorzaken.

1. Falende zintuigen.
2. Falende motoriek.
3. Het falen van het geheugen.

We noemen dit het falen van de menselijke functies. Voorbeeld van de eerste soort is iets niet zien, zoals een bananenschil die op de grond ligt of de verlaagde deuropening. Een voorbeeld van de tweede soort is denken, bij het wakker worden, dat het zondag is, terwijl het maandag is. 

Het maken van een vergissing hoeft op zich niet erg te zijn. We maken dagelijks meerdere keren een vergissing, zonder ernstige gevolgen. Je laat iets uit je handen vallen, maar het valt niet stuk. Niets aan de hand. Anders is het als de vergissing wel een vervelend resultaat heeft. Het kopje dat je laat vallen gaat stuk, je valt over de bananenschil of stoot je hoofd aan de deuropening. We noemen dit onbedoelde gevolgen van een vergissing een fout.

Een uitspraak van Johan Cruyff sluit hier mooi op aan: "Ik maak eigenlijk zelden fouten, want ik heb moeite me te vergissen.

Oorzaken van vergissen

Zoals gezegd ligt aan de basis van iedere vergissing een falen van de menselijke functies (zintuigen, motoriek, brein). We gebruiken deze menselijke functies bij alle activiteiten die wij uitvoeren, inclusief het denken. Deze activiteiten kunnen we verdelen in drie groepen. 1. Routine activiteiten. 2. Bewuste activiteiten. 3. Nieuwe activiteiten.

1. Routine activiteiten. Hieronder vallen die activiteiten die bijna dagelijks terugkeren en die wij uitvoeren zonder er in het bijzonder nog bij na te denken. Bijvoorbeeld tandenpoetsen, huishoudelijk werk, van huis naar het werk reizen, enzovoorts. Het gaat vrij automatisch en wat belangrijk is, er is weinig controle op of we het goed doen. De kans dat we ons vergissen tijdens een routine activiteit is groter dan dat wij ons vergissen tijdens een handeling die we bewust uitvoeren. Een heel mooi voorbeeld is het aflopen van de trap. Als iemand van de trap valt is de oorzaak in de regel dat hij tijdens deze routinehandeling, ook nog met iets anders bezig was en niet alleen bewust met de treden naar beneden.

2. Bewuste activiteiten. Bij de bewuste activiteiten gaat het om handelingen waarbij de te volgen procedure niet steeds hetzelfde is, zoals dat bij de routine handeling wel het geval is. Neem bijvoorbeeld eten koken. Ieder recept kent zijn eigen specifieke handelingen. Voor we beginnen met koken moeten we hierover nadenken. 

3. Nieuwe activiteiten. Hierbij gaat het om nog niet eerder uitgevoerde handelingen of het bedenken van nieuwe activiteiten. Het gevaar van het maken van vergissingen zit in het nieuwe van de situatie en het mogelijk ontbreken van de nodige kennis en vaardigheden. Een goed voorbeeld hiervan is het beginnen met een nieuwe opleiding. Leeromgevingen zijn erop ingericht dat er vergissingen worden gemaakt en dat deze niet tot fouten leiden (bijvoorbeeld de dubbele bedieningen in een leswagen). Hier geldt dat het maken van vergissingen onderdeel is van het leerproces en juist helpt bij de ontwikkeling om de nieuwe activiteit onder de knie te krijgen.

Fouten

Bij de analyse van fouten en de vergissing(en) die daar aan ten grondslag ligt, zie je dat de fouten ontstaan door vergissingen waarbij ons cognitieve systeem (brein) ons in de steek laat. Hierbinnen zijn routine, gebrek aan informatie en foutieve diagnoses de belangrijkste oorzaken. Daarnaast ontstaan ook fouten door vergissingen die voortkomen uit problemen met de sociale- en fysieke omgeving. Denk aan grote sociale druk, stress en ergonomische problemen. 

Enkele markante voorbeelden van fouten door vergissingen bij routine activiteiten zijn:

 - Een routinehandeling die in het recente verleden veelvuldig is gebruikt en daardoor de overhand krijgt over een minder vaak gebruikte handeling. Voorbeeld: de route van huis naar werk kan zo’n sterke invloed hebben, dat men op weg naar een andere bestemming uiteindelijk op het werk belandt.

- Sommige signalen hebben een buitengewoon sterke relatie met bepaalde gedragingen. Voorbeeld: de relatie tussen rood en stoppen. In China was lange tijd de relatie omgekeerd, rood voor doorrijden en groen voor stoppen. Dit leidde tot veel ongelukken.

- Als routinehandelingen onderdelen gemeenschappelijk hebben. Voorbeeld: het verkleden voor een avondje uit heeft onderdelen gemeenschappelijk met het uitkleden om naar bed te gaan. Er is een kans dat men zich bij het verkleden te ver uitkleedt;

- Als twee routine handelingen met elkaar concurreren. Voorbeeld: iemand wilde tegelijk koffie zetten en planten water geven, en schonk uiteindelijk het koffiekopje vol met de gieter.

De redenen om fouten te maken door een verkeerde regel te gebruiken (vergissingen) bij bewuste activiteiten zijn:

- Omdat de directe voorgeschiedenis het probleem in een bepaald daglicht laat zien. Bijvoorbeeld wanneer het licht twee keer achter elkaar is uitgegaan omdat de zekering doorsloeg, zullen we de derde keer dat het licht uitgaat veronderstellen dat we het probleem kunnen oplossen door opnieuw de zekering te vervangen.

- Omdat de regel gemakkelijk wordt herinnerd. Voorbeeld: wanneer het olielampje in de auto gaat branden, zullen we eerder denken dat er te weinig olie is, dan dat de oliedruksignalering kapot is.

- Omdat sommige aspecten van het probleem een sterke relatie hebben met sommige aspecten van de oplossing. Voorbeeld: het blussen van een vlam in een pan met olie, met behulp van water. Het verspreidt het vuur i.p.v. doven. Maar de relatie tussen brand en de regel ‘blussen met water’ is vaak te sterk om het alternatief, blussen door afdekking een kans te geven.

- Omdat de signalen die aangeven dat de verkeerde regel is gekozen te gemakkelijk worden genegeerd. Voorbeeld: spookrijders merken vaak niet dat ze op de verkeerde weghelft rijden, zelfs wanneer de tegenliggers ze met knipperlichten waarschuwen.

De redenen om fouten te maken door onvolledige informatie te gebruiken (vergissingen) bij nieuwe activiteiten zijn:

- Wanneer slechts een gedeelte van de informatie wordt gebuikt. Het blijkt bijvoorbeeld dat mensen bij het stellen van diagnoses slechts een deel van de symptomen gebruiken. De ongebruikte symptomen worden niet alsnog gebruikt om de diagnose verder te toetsen, maar worden juist in veel gevallen volledig genegeerd.

- Wanneer men een grote hoeveelheid gegevens tracht te begrijpen door van het ene feit naar het andere te ‘fladderen’ zonder werkelijk een verband tussen de feiten te construeren. Het is onmogelijkheid om een oplossing te construeren wanneer daarvoor een te groot aantal gegevens in een logisch verband moet worden geplaatst.

- Wanneer er voor de hand liggende overeenkomsten tussen twee verschillen activiteiten bestaan, die tot verkeerde oplossingen leiden. Een bekend probleem van deze (analoge) redenering is dat men geen rekening houdt met de verschillen tussen beide activiteiten. Bijvoorbeeld de invoering van de eigen bijdrage per medicijnrecept, met als verwachting dat de extra kosten het medicijngebruik zouden doen afnemen. Het gevolg was dat grotere hoeveelheden medicijnen per recept werden voorgeschreven. Per saldo was er geen afname in het medicijnen gebruik.

- Wanneer de betrokkenen onvoldoende kennis bezitten. Onvoldoende kennis leidt tot foutieve oplossingen (Uitspraak van Leonardo da Vinci: "Zij die weinig denken, vergissen zich veel).

Preventieve maatregel om vergissingen te voorkomen

Routine

- Zorgen voor een regelmatige controle op de voortgang. Helaas is dit niet altijd makkelijk te verwezenlijken: hoe bekender de taak wordt, hoe sterker de neiging wordt om toe te geven aan de automatische sturing door routinehandelingen.

- Het vermijden van situaties waarin fouten kunnen ontstaan. Een voorbeeld is het spiegelbeeldige ontwerp van de bedieningsconsoles van twee helften van een installatie. Alles wat bij de een links zit, zit bij de andere rechts. Dit leidt onherroepelijk tot fouten.

- De schending van de betekenis van overbekende signalen. Waarschuwingslichten moeten rood zijn, niet groen. Een ‘schending’ hiervan treedt op wanneer men bijvoorbeeld groen voor ‘open’ gebruikt en rood voor ‘dicht’, als open de gevaarlijke toestand is. Men moet dan groen als alarm interpreteren.

- Het vermijden van simultane taken. Laat de man die bij een bouwproject in de bergen explosieven tot ontploffing brengt niet tegelijkertijd de radio bedienen: de kans is groot dat hij voortijdig de explosieven laat afgaan, terwijl hij alleen de radio wilde aanzetten. De politieagent die met getrokken pistool de portier van een auto opentrekt en dan per abuis ook de trekker van het pistool overhaalt.

Bewuste activiteiten

Hier is preventie moeilijker dan bij de routine activiteiten. De reden is dat de selectie van regels niet geautomatiseerd kan worden. Er is dus steeds een keuze moment, er is een keuze vrijheid en die vrijheid kan altijd verkeerd worden gebruikt. De invloeden van de directe voorgeschiedenis en van het gemakkelijk kunnen herinneren zijn vrij groot en nauwelijks te vermijden. Bovendien zijn zulke invloeden niet uitsluitend negatief: in veel gevallen leiden voorgeschiedenis en gemakkelijk kunnen herinneren tot de juiste regelselectie. De meest veelbelovende mogelijkheid om het gebruik van verkeerde regels tegen te gaan is een snelle signalering als het fout gaat.

Nieuwe activiteiten

De bestrijding van fouten bij nieuwe activiteiten is uitermate moeilijk omdat er geen signalen zijn die tijdig aangeven dat de gekozen oplossing onjuist is. In veel gevallen wordt getracht de vrijheid om fouten te maken te beperken door de invoering van voorschriften. De tijdige waarschuwing wordt dan verkregen als men zich realiseert dat de handeling tegen de voorschriften is. In de praktijk blijkt echter dat overtreding van voorschriften juist wordt veroorzaakt door het feit dat het nieuw is, zodat er geen waarschuwende werking van uitgaat. In de kerncentrale van Tsjernobyl trokken de operators de staven die de nucleaire reactie moesten remmen uit de kern, tegen alle voorschriften in.

Tot slot

Mensen zullen altijd vergissingen blijven maken. Wij moeten aanvaarden dat wij nu eenmaal onvolkomen en beperkt zijn. Het is wel belangrijk dat wij ons hiervan bewust zijn. Activiteiten die wij uitvoeren en waarbij het risico bestaat dat wij ons vergissen en fouten maken, moeten wij met aandacht en zonder afleiding uitvoeren. Loop bewust de trap af en houd de leuning vast. Denk niet aan andere dingen en verricht tijdens het traplopen gaan andere handelingen. Dit geldt ook bij het autorijden. Hoeveel mensen zijn er al niet verongelukt omdat zij tijdens het auto rijden met iets anders bezig waren.

Toepassingen bij dit inzicht

- Ben je ervan bewust dat vergissingen tot ernstige fouten kunnen leiden. Bedenk naast traplopen en autorijden nog meer activiteiten waarbij het belangrijk is dat je er bewust mee bezig bent.

- Veel vergissingen ontstaan omdat niet alle informatie die beschikbaar is voor het veilig uitvoeren van een activiteit, wordt meegenomen. Bedenk zelf een voorbeeld van een activiteit die om die reden is fout gegaan. Bijvoorbeeld een mislukte vakantie (brochure niet gelezen), mislukt eten (recept niet goed gelezen).

 

Mocht je nog vragen hebben of een opmerking naar aanleiding van dit inzicht, laat het dan weten via 'Contact'.